专题导言

诊断，是医生或其他医疗专业人员根据症状、体征、病史、病历及各类医疗检查结果等，对病人所患疾病及其病理原因作出的判断。诊断是医疗实作的基石和核心，既决定了对疾病的认识，也成为预后的判断基础。诊断既是一种分类，也是一个实作过程。笼统地说，诊断社会学关注医学诊断和社会、文化、政治等因素的相互作用，既包括一个诊室内发生的故事，也包括诊室外广阔的社会世界。为什么一个社会问题会被纳入医学诊断？诊断的结果如何被当前的技术所影响？诊断如何与种族、性别等因素作用，加剧现有的健康不平等？

在此背景下，本专题一共选取了十篇和诊断有关的文章，大体可以分成五个部分。第1-2篇文章关注临床上医生将病人还原为病理事实的过程，借助征候与症状、疾病与疾痛的比较，福柯和凯博文各自诠释了这一过程中的矛盾和带来的后果。第3-4篇文章则聚焦于社会因素对诊断产生的影响，曾凡慈以台湾ADHD（注意缺陷多动障碍）为例，揭示了诊断不只是通过生物医学确定病人是否罹患某种疾病的过程，更具有妥协与协商的一面；梁其姿则通过对麻风病的历史研究，展示了地域、性别对麻风病诊断的影响。第5-6篇文章在医学化的理论路径下，讨论了男科疾病与ADHD诊断的扩张与过度诊断问题。第7-8篇文章侧重诊断工具，以失智症和硅肺（尘肺病）诊断为例，探讨了技术在诊断中的作用。第9-10篇文章则试图将视野扩展至现代医学/生物医学（Biomedicine）以外的诊疗秩序。嘉日姆几将仪式医疗放入生活史中理解，分析了彝族毕摩如何通过“仪式过度”的诊断来重建治疗秩序。涂丰恩通过回顾现代诊疗空间定型以前，诊疗过程“众声喧哗”的明清时代，让我们重新思考医患间的权力、责任与信任。限于编者视野，本专题无法提供诊断社会学的全貌，如有偏颇与理解错误，还请方家批评指正。

鸣谢

专题策划人：见曜 江薳

米歇尔·福柯（Michel Foucault，1926.10.15-1984.6.25），法国哲学家和思想史学家、社会理论家、语言学家、文学评论家。他对文学评论及其理论、哲学（尤其在法语国家中）、批评理论、历史学、科学史（尤其医学史）、批评教育学和知识社会学有很大的影响。(相关阅读：人口的安全配置：一项新型治理术；疯癫与文明；临床医学的诞生；18世纪的健康政治）

从下述文字中，我们看到一个无限广阔的临床领域：“通过混杂而模糊的症状揭示一种疾病的根源和起因；认识它的性质、形式及其引起的并发症；一眼就能分辨它的各种特征和差异；通过迅速而精细的分析把它与其他各种无关的事物分开；预见在整个疾病过程中可能发生的良性或恶性情况；利用自然本身提供的最佳时机实施治疗；估量生命的活力和器官的运动；根据需要增强或减弱它们的能量；准确地决定何时采取行动、何时应该等待；对各种治疗方法的利弊加以权衡，信心十足地做出判断；选择那种见效最快、最适合、最有把握的方法；利用经验；把握机会；充分利用时机，周密考虑风险；使自己成为病人及其病痛的主人；减轻他们的痛苦；平抚他们的焦虑；对他们的需要预先做好准备；承受他们的失常表现；利用他们的性格来驾驭他们的意志，不是像残酷的暴君统治自己的奴隶，而是像体贴的父亲关照着孩子的命运”。

这段严肃而唠叨的文字与另一段文字结合起来就显现出自己的意义。看似矛盾的是，后一段文字虽然十分简洁，但是如果添加到前一段文字后面，却无蛇足之虞：“我们应该尽可能地使科学视觉化”。从对晦暗的逐渐阐明，对本质的谨慎解读，对时机和风险计算，到对心灵的主宰和对父亲权威的篡夺，如此众多的权力不过是目视的王权——眼睛认识和决定一切、眼睛统治一切——建立过程中的众多形式。

临床教学并非肯定是基于目视的运作和决断整理一门科学的首次尝试。从十七世纪后半期起，博物学就开始根据自然物的可见性质来对其进行分析和归类。古代和中世纪积累的全部知识宝库是植物的功效、动物的技能，神秘的对应和感应，但是自约翰·雷之后，这整个知识“宝库”对于博物学家来说都变得次要了。而真正有待认识的东西是“结构”，即形式、空间布局，各种因素的数量和大小：博物学自命的任务是给它们定位，把它们改写成话语，将它们加以对照或综合，目的在于一方面能够确定有生命物的相邻关系或亲缘关系（从而确定宇宙的统一性），另一方面能够迅速地辨识每一个个体（从而辨识他在宇宙中的独特位置）。

伦勃朗的《尼古拉斯·杜尔博士的解剖学课》。[图源：sohu.com]

临床教学对目视的需求不亚于博物学研究。在某种程度上，二者几乎完全相同：要求目视去观看，去分辨出特征，去识别出相同的东西和不同的东西，按照种和属加以分类。博物学的模式始终很活跃，十八世纪的医学在一定程度上也屈从于它。昔日索瓦热所怀有的那种成为疾病领域的林奈的梦想直到十九世纪还没有完全消退：医生们一直在疾病领域采集着标本。但是，医学目视也在以一种新的方式形成。首先，它不再是随便任何一个观察者的目视，而是一种得到某种制度支持和肯定的医生的目视，这种医生被赋予了决定和干预的权力。其次，这种目视并不受制于某种结构的狭窄格栅（形式、布局、数量、大小），而是应该并且能够捕捉住色彩、差异、细小的偏差，时刻警惕着异常现象。最后，这种目视不满足于观察显而易见的东西；它应该使人们能够大致测算出机会和风险；它应该长于算计。

毫无疑问，我们不能把十八世纪晚期的临床医学看做是长期背负着错误认识的目视回归纯洁。我们甚至也不能认为这种目视只是发生了一种指向转换，或者认为是它的能力得到更好的运用。当认识主体进行自我重组，改变自身，并开始以一种新的方式运作时，新的对象也相应地主动向医学目视呈现自己。因此，不是疾病概念先发生变化，然后辨认它的方式也随之改变；也不是特征描述体系先发生变化，然后理论也随之改变；相反，它们是在更深的层次上——疾病与这种目视的关系层次上——同时发生变化。疾病是自动呈现给这种目视并构建这种目视。在这个层次上，理论和经验、方法与结果之间是无法区分的；人们必须解读可见性的深层结构，而在这些结构里场域和目视是被知识符码联系起来的；在这一章里，我们将研究这些符码的两种主要形式：征候的语言结构和病例的随机结构。

在十八世纪的医学传统里，疾病是以症状（symptóme）和征候（signe）的方式呈现给观察者的。它们之间的区分既在于它们的形态学（morphologie），也在于它们的语义价值。症状——及其支配性地位——是疾病呈现的形式：在所有的可见物中，它最接近本质；它是不可企及的疾病性质的最直接译写。咳嗽、发烧、胸痛、呼吸困难本身并不是胸膜炎——这种疾病本身从来不会展示给感官，而“只是透露给推理”——但是它们构成了它的“基本症状”，因为它们使人们有可能确定一种疾病状态（与健康状态相反），一种疾病本质（例如，不同于肺炎）以及一种直接的原因（浆液充溢）。症状使得这种疾病的半遮半露的不变形象隐约显出。

征候是宣告性的：预后性征候预告将要发生的情况；既往症征候宣告过去发生的情况；诊断性征候显示正在发生的情况。在征候与疾病之间有一段距离，必须把它突显出来才能跨越它，因为征候常常以间接和意外的方式出现。它并不提供任何认识的对象，它至多提供认识的基础。认识自身摸索着进人隐蔽事物的各个侧面：脉搏暴露出血液流通的看不见的力度和节奏；征候也泄露了时间的秘密，例如指甲发青就准确无误地宣告了死亡将至，“肠热”的第四日发作预示着痊愈。征候借助看不见的事物显示了将要消退、潜藏在下面和将要出现的情况。它涉及的是结果、生命和死亡，而不是那种一成不变的真理，即症状使之作为现象而显现出来的给定的、隐蔽的真理。

因此，十八世纪译写出疾病的双重现实，即自然的现实和戏剧的现实，确立了一种认识的真实性和一种实践的可能性。这是一种幸福安宁的结构，其中维持着两种体系之间的平衡，一方面是自然-疾病体系，其可见形式植根于不可见的世界里，另一方面是时间-结果体系，后者通过一种可见的定位而预测不可见的世界。

这两个体系都是自为地存在着；它们的差异是一个自然的事实，医学知觉只能适应这一事实，而不能建构这一事实。

临床方法的形成与医生的目视进入征候和症状场域紧密相联。认识它的建构权利，就需要抹杀它们之间的绝对区分，而且需要做出如下假设：能指（征候和症状）从此将完全能够被所指包容，能指的最原始现实状态将毫无掩饰和保留，所指的本质——疾病的核心——将在能指的可理解的句法中被彻底消化。

一、症状建构了一种能指和所指

密不可分的初级层面

在症状之外不再有什么病理本质：疾病中的一切本身都是一种现象；就此而言，症状扮演着一个纯朴的、最自然的角色：“它们的集合体构成了人们所谓的疾病”。它们不过是完全呈现给目视的真理，别无其他；它们的联系与地位并不反映某种本质，而是表示一种自然的整体，后者有自己的组成原则和较规则的延续方式：“一种疾病是一个整体，因为人们能够确定它的要素；它是有目标的，因为人们能够估算它的结果；因此它是一个被置放在侵袭的极限与结局的极限之间的整体”。由此，症状就丧失了原来作为指示者的支配性角色，而成为表象法则的一种现象。它处于自然层面。

其实情况也不完全尽然。在症状的直接性里也有某种东西指涉着疾病，将其与纯属机体生命的现象区分开。“我们所说的现象是指健康或患病机体中任何明显的变化；由此就可以区分属于健康范围的现象和显示疾病的现象：后者很容易与疾病的症状或可感知到的疾病表象混淆起来”。通过这种与健康形式的对立，症状就抛弃了其作为自然现象的被动性，变成了疾病的一种能指，也就是说，它本身被视为一个整体，因为疾病不过是症状的集合体。这里有一种独特的暖昧性，因为就其指涉功能而言，症状既指涉各种现象本身之间的关系——表示着它们整体的构建因素以及它们共同存在的形式，又指涉把健康与疾病区分开的绝对差异；因此，它既通过同义反复来表示自身的整体，又通过自身的出现来表示对异已物的排斥。当它作为纯粹现象而存在时，它同时是疾病的惟一性质，而疾病则构建了它作为一种特殊现象的惟一性质。这二者密不可分。当它作为指涉自身的能指时，它因此而成为双重的所指：既被自身指涉，又被疾病指涉。疾病通过赋予它特征而使它与非疾病现象相对立；但是，当它被（自身和疾病）当做所指时，它只能从一个更早的不属于这个领域的行动中获得自己的意义：那种行动把它综合起来和分离出来，也就是说，那种行动预先把它变成一种征候。

症状结构的这种复杂性可以在关于自然征候的全部哲学中看到；临床思想不过是把由孔狄亚克（Condillac）全面地安排其话语形式的那种概念构型转变成实践中更简洁但也往往更含混的语汇。在临床思想的总体平衡中，症状或多或少扮演着一种行动语言的角色：与行动语言相似，它也受制于自然的普遍运动；而且，它的表现力就像承担着这种语言初始形式的“本能”那样原始，那样由自然所规定；症状就是外显状态的疾病，正如行动语言就是生气盎然状态的印象本身，那种生气盎然状态延续和维持着这种印象，并使它回归为一种外在形式，而这种外在形式与其内在真实乃是异曲同工。但是不能想像，如果没有一种外来行动进行干预，这种直接语言会向另外一种目视呈现出意义：孔狄亚克预先设定了这种行动，根据两个无言的主体的直接运动机能给它们赋予了意识；而且他将这种行动特有的支配性质移植进本能的同时性传达运动中，从而将这种性质掩盖起来。当孔狄亚克将行动语言设定为言说的起源时，他就通过剥夺它的具体形象（句法、词句乃至声音），悄悄地钻入言说主体每一个行动固有的语言结构中。这就使他能够抽取出这种语言，因为他已经预先设定了它的可能性。这种情况也完全适用于临床医学，因为这里涉及的是这种行动语言（在此是症状）与征候的外显语言结构二者之间的关系。

二、意识的干预把症状变成征候

征候与症状是一码事，诉说着相同的事物。惟一的差别在于征候所诉说的事物就是症状本身。就其物质现实而言，征候等同于症状本身；症状是征候必不可少的支撑形态。因此，“不存在没有症状的征候”。但是，使征候之所以成为一种征候的却不是症状，而是出自其他地方的行动。因此，“所有的症状（当然）都是征候”，“但不是所有的征候都是症状”，因为症状的总和永远不可能穷尽征候的现实。这样一种把症状变为一种能指因素，把疾病就说成是症状的直接真理的运作是如何发生的呢？

这种运作在其各个阶段都把可见物变成经验场域的整体，并且消解了它的全部晦暗结构：

——这种运作通过对有机体的比较来进行综合：通过把一只手与另一只手，一个人与另一个人比较，红、肿、热、痛、悸动、压迫感等就成为蜂窝织炎的征候；

——这种运作唤起对正常功能的记忆：一个主体的冰凉气息就是动物体温消失的征候，因此也是“生命力急剧减弱和即将崩溃”的征候；

——这种运作对同时性或接续性的频率加以记录：“在舌苔变厚、下唇颤抖和想要呕吐之间是什么关系？我们还不清楚，但是常常可以看到，前两种现象会伴有后一种状况，这就足以把它们当做未来的征候”；

——最后，这种运作超越直接表象而探索人的身体，在尸体解剖时使不可见者变成可见者：例如尸体检查显示，在带有咳痰的胸膜肺炎的病例中，疼痛的突然中断和脉搏的逐渐减弱是肺的“肝样变”的征候。

Degravers（1780）绘制的眼睛和视神经的结构。[图源：artsci.case.edu]

在一种对差异、同时性或接续性、频率极其敏感的目视下，症状也就变成了一种征候。这是一种自动的分辨运作，致力于整体和记忆，如同计算机一样；因此这也是一种行动，在一次运动中把各种因素与它们之间的联系都结合起来。在这种意义上，它实际上不过是把孔狄亚克的分析运用于医学感知。无论在哪种情况，这难道不就是“组合与分解我们的观念，以便于对它们进行不同的比较，并进而发现它们之间的关系及它们可能制造出来的观念”吗？分析和临床目视也都具有这种特点：它们进行组合与分解不过是为了揭示一种安排，而这种安排就是自然秩序本身，它们的手法就是仅仅在对原始物的复原行动中运作。“这种分析是获得发现的真正秘诀，因为它使我们返回到事物的起源”。对于临床医学来说，这种起源是症状的自然秩序，症状接续发生的形式或症状相互决定的形式。在征候与症状之间有一个决定性的差异，这种差异只有在一种本质同一性的背景下才具有价值；征候就是症状本身，但这只是就其原初的真实而言。在临床经验的层面最终会出现一种彻底的、毫无晦暗之处、毫无保留的解读：对于一个认识臻于“完善的最高程度”的医生来说，“一切症状都将变成征候”，所有的疾病表现都将说一种清晰有序的语言。人们最终将会达到那种科学认识功德圆满的形式，孔狄亚克所说的“妥善建构的语言”。

三、疾病存在的真实性是完全可以说明的

“根据脉搏、体温、呼吸、听力、脸色、神经症状或痉挛症状、生理欲念减退等等得出的外部征候，以各种不同的组合构成不同的、或多或少有区别的、或者有强烈表现的画面……一种疾病应该被视为一个从头至尾不可分割的整体，一组有规律的独特症状和一个由不同阶段组成的系列”。问题不再是判断通过什么才能够辨认疾病，而是如何在文字的层次上复原涵盖整个疾病过程的历史。疾病彻底地存在于症状之中，与此相对应的是病理存在借助于一种描述性语言的句法而具有的那种无障碍的透明性：疾病的结构与包围它的文字形式的结构具有一种基本的同构性。这种描述行动理所当然是“对存在的捕获”，反过来，如果存在不屈从于一种语言的统治（这种语言就是事物的言语本身），那么存在就不会让人通过症状现象即基本现象看到它。在分类医学里，疾病的性质和对它的描述如果不经过一个中间阶段，构成一幅二维“画面”，就不可能互相对应；在临床医学中，被看到和被说出则直接在疾病的现象真实中沟通，这种现象真实就是疾病的全部存在。疾病只是存在于可见的、因此可陈述的因素里。临床医学利用了孔狄亚克所谓的感知行动与语言因素之间最基本的关系。与哲学家的分析一样，临床医师的描述提供的是意识活动与征候之间自然关系所提供的东西。此外，在这种再捕获中，自然链条的秩序得到了说明；语言的句法不仅没有败坏时间的逻辑必然性，而且还恢复了它们最原始的表述（articulation）：“分析就是按照一种前后序列观察一个对象的特质，目的在于把它们存在于其中的同时性秩序归还给它们……但是这种秩序是什么呢？自然本身显示了它；自然在这种秩序中呈现对象”。真实的秩序与语言的秩序完全一样，因为二者都在恢复时间的必然而可陈述的形式，即话语的（discursive）形式。疾病的历史曾经被索瓦热赋予了一种模糊的空间意义，而现在则获得了一种时间向度。时间过程在这种新知识结构中所承担的角色正是疾病分类画面的平面空间在分类医学中的角色。

自然与时间之间的对立，显现物与宣示物之间的对立已经消失了；疾病的本质、其症状和其征候之间的区分也消失了；疾病原来是以退缩的方式在一定距离之外显露自己，以遥远而不确定的方式暴露自身的秘密，现在这种运作和距离也消失了。在那种迂回的结构中，可见物使疾病变成不可见的，不可见物使疾病变成可见的；现在疾病从这种结构逃脱出来，使自己消散在大量可见的症状中，而后者将疾病的意义毫无遗漏地宣示出来。医学场域再也不会有这些或隐或现的沉默的疾病物种；它将要对某种事物开放：这种事物所使用的语言，无论其存在本身还是其意义，都是与译解它的目视相互依存——这种语言的被读解与读解是密不可分的。

作为意识形态的一个同构物，临床经验给它提供了一个直接的应用领域。实际情况并不是像孔狄亚克设想的那样：医学回到被感知事物的经验层面；在临床经验中，与在哲学分析中一样，现实的框架其实是仿照语言的模式设计的。临床医师的目视与哲学家的反思具有相似的权力，因为二者都预设了一种恒等客观性结构，在这种结构里，存在的整体完全消散为现象，现象既是它的能指，又是它的所指；在这种结构里，可见物与显现物在一种至少是潜在的同一性中相聚；在这种结构里，被感知物与可感知物可能在一种语言中被完全复原，这种语言以严格的形式说明自身的起源。医生的话语性、反思性感知与哲学家对感知的话语性反思在一种完全的重合中相聚，因为世界对于它们来说是语言的模拟物。

医学作为一种不确定的认识，是一个古老的主题，十八世纪对此尤为敏感。这在医学技术与关于无生命事物的认识之间的对立中可以看到。最近的历史强化了这一点。“人的科学关注的是一个过于复杂的对象，它包含了大量过于纷繁的事实，它处理的是过于微妙、过于庞杂的因素，这些因素给它造成了无数组合，使它无法让它们具备物理学和数学的那些统一性、明显性和确定性”。不确定性既是对象复杂性的特征，又是科学不完善性的特征；除了自身的极端狭窄与资料的过分丰富之间的关系外，医学的推测性质没有任何客观基础。

十八世纪郭尔姆斯的解剖学教科书 Anatomische Tabellen当中的插画。[图源：storystudio.tw]

十八世纪在其最后几年用这种缺陷反而制造出一种实证的认识因素。在拉普拉斯（Laplace）时代，无论是在他的影响下还是在相似的思想发展中，医学发现这种不确定性是可以通过分析来处理的，可以把它视为一些可分辨的确定性程度的总和，从而可以进行严格的计算。因此，这个从与数学知识相对的传统角度看含混消极的概念就有可能转变为一种实证概念，可以让计算技术大显身手。

这种概念转化具有决定性的意义：它使一个领域向研究工作开放了，其中每一个事实都可以被观察、分离，然后与其他事实加以比较，每一个事实都可以在事件的系列中找到位置，而这些事件的集中和分散在原则上是可以度量的。它把每一个感知到的因素都视为一个记录到的事件，把它所置身其中的不确定的演变视为偶然系列。它赋予临床场域一个新的结构：被关注的个人与其说是病人，不如说是可无限繁殖的病理事实，在所有患类似疾病的病人身上都可以看到；多重的观察不再是单纯的确认或辩驳，而是渐进的、在理论上是无限的收敛聚焦；时间不再是具有掩盖功能的不可预见的因素，并且通过一种有预见的知识来进行统治，而是一个有待整合的维度，因为它把一个系列的因素引人自己的过程，使自己具有同样多的确定度。通过引进概率论思想，医学就彻底更新了其领域的感知价值：医生注意力只能在这个空间内运作，这个空间就变成了一个无限的空间，由可分离出来的事件组成，这些事件的联带形式就是系列秩序的形式。疾病物种与患病者、封闭的空间与不确定的时间之间的简单辩证关系在原则上瓦解了。医学不再试图观看有感觉的个体背后的本质真实；它所面临的任务是，理解一个开放领域的事件，以至无穷。这就是临床医学。

但是，在这个时期，这种图式尚未从根本上确立，尚未经过深思熟虑，尚未用一种绝对严密的形式建构起来。它与其说是一种完整的结构，不如说是一组堆放在一起、找不到基础的结构性主题。如果说在前面的构型（征候-语言）的情况里，一致性尽管经常是半隐半现的，却是实在的，那么在这里，概率虽然不断地被当做解释方式或证明方式，却仅仅达到很低的一致性。其原因不在于数学的概率理论本身，而在于应用它的条件：当医院场域依然处于医学经验的边缘时，像清点人口或一系列天文事件那样清点生理事实或病理事实，在技术上是行不通的，因此这种做法常常仿佛是一幅漫画或一面哈哈镜。如果概率在医学概念中取得支配地位，那就暗含着一个医院领域的合法化，反过来，这种医院领域只会被已经具有概率概念的思想承认是一种经验空间。由此导致了计算确定性时的不完善性、不稳定性和片面性，而且这种计算为自身找到的是一个含混的基础，与其固有的技术意义相矛盾。因此，卡巴尼斯试图用一个从技术和理论角度看都属于较早时期的概念来论证那些尚在形成中的临床医学的工具。他放弃了旧的不确定性概念，仅仅是为了恢复一个好不到哪里的概念，即自然本身是一种不严密的、随意的混合。这种混合“使得任何事物都不具有严格的精密性：它似乎是想给自己保留某种行动自由，以便赋予它所推动的各种运动一种有规则的自由，使之绝不会偏离秩序，但也使之更变化多端，更有魅力”。但是，这段文字的关键性结论部分是它的注释：“这种行动自由完全对应于医学在实践中可能拥有的东西，或者说前者给后者提供了尺度。”被卡巴尼斯归因于自然本身运动的这种不严密性不过是一个留给感知个案（病例）的技术框架来填补的虚空。这种填补过程有如下几个主要阶段：

一、组合的复杂性。十八世纪的疾病分类包含着这样一种经验构型，即无论现象的具体呈现是多么混杂，它们都在某种程度上直接地与疾病本质相联系，而疾病本质的归纳程度越高，复杂性就越低：“纲”比“种”更简单，而“种”总是比实际显现的疾病更简单，后者在每一个具体的人身上有各种现象和各种变异。到十八世纪末，根据一种与孔狄亚克类似的经验界定，简单性不是存在于本质的共相中，而是存在于现象的原始层次，存在于少量反复出现的因素中。真正能够让人理解的本原不是概念模糊的热病“纲”，而是在每一个具体病例中构成热病的那些少量要素。简单形式的多样化组合就构成了经验的多样化：“在每一个新病例中，人们可能会认为将遇到新的事实；但是它们不过是另外一种组合，具有另外一种微妙的差异：在病理状态中，只存在着少量基本事实；其他种种都是出自它们的组合，出自它们的程度差异。这些事实出现的次序、它们的重要性、它们彼此之间的各种关系，足以造成疾病的一个变种”。那些不可控制的变异曾经干扰本质的真实，迫使我们只能通过忽略不计和进行抽象的认识行为来译解它们。现在，每个病例的复杂性再也不用归因于这些变异了；只要人们遵循着组合的各种原则来分析它，也就是说，只要人们能够界定它的各种组合因素和那种组合形式，人们就可以通过它本身来把握和认识它，完全忠实于它所展现的一切。认识行为将因此再现把自然联系起来的运动。此外，正是在这种意义上，对生命的认识和生命本身都服从同样的发生法则——如果说在分类医学思维中只有一次这样的巧合，而且是出现在宗教知性中，那么现在认识的进步就与生命的演进具有相同的起源，也置身于相同的经验性生成（devenir）过程中：“大自然希望我们的认识来源与生命的来源完全一致；我们必须接受印象，才能认识”；此外，无论在哪里，发展法则都是这些因素的组合法则。

二、相似原理。要素组合之研究揭示了共存或接续的相似形式，正是这些相似形式使人们有可能辨认症状与疾病。分类医学也利用它们来译解病理现象：人们可以从不同的病例中发现相似的紊乱，正如可以从不同的植物中发现它们的繁殖器官的相似外表。但是这些相似仅仅与无生命的形态学资料有关：它涉及的是基本轮廓可重叠的被感知形式，“一种不活跃的恒定不变的物体状态，与机能的实际性质不相符合的状态”。临床目视为了在不同病人身上识别出征候与症状，关注相似性，但它们则是另外一类相似性；它们“是由一些关系构成的，首先是某一疾病的各个组成部分之间的关系，其次是已知疾病与有待认识的疾病之间的关系”。基于这种理解，相似不再是因某种紧密的亲缘关系造成的相像，后者越远离基本本质就越模糊；相似性乃是要素间关系的一种同构性：它涉及的是一种关系与互动体系，一种机能运作或机能障碍。例如，呼吸困难是一种现象，是可以在肺痨、哮喘、心脏病、胸膜炎、坏血病等中看到的同一形态，但是如果给这种相似性赋予太多的重要性，就可能引起误导和造成危险：真正能使人识别一种症状的相似性是与其他机能或其他紊乱相联系的：肌肉无力（可见于水肿），面色青紫（与各种阻塞现象相似），皮肤上出现斑点（类似天花），牙床红肿（类似因牙垢存积导致的现象）等等，构成一幅图像，不同因素的同时存在表明了坏血病特有的机能互动关系。正是这些关系的相似性使人们有可能从一系列疾病中识别出一种疾病。

进一步看，在同一种疾病里，在同一个病人身上，相似性原则也使人能够界定整个疾病的独特性。十八世纪的医生依靠交感概念，不分青红皂白地使用“并发症”概念。他们只要从外显的症状中抽取出所有与本质真实相矛盾的因素，将它们说成干扰因素，就可以找到疾病本质了。例如，胃热病（发烧、头疼、口渴、上腹部不适）尽管伴有虚脱、大便失禁、脉搏微弱间歇、吞咽困难，但依然符合其本质，只是被描述成“并发”了一种“无力性热病”。如果严格地使用相似性，就可能避免这种区分和组合时的武断。在同一个疾病整体中，一种症状与另一种症状之间的某种相似可以体现在它们与“引起它们的内外原因”的关系中。例如，许多疾病分类学者把胆汁性胸膜肺炎视为一种并发症：但是如果人们看到“胃病”（包括消化道症状和上腹部疼痛）与肺器官发炎及其造成呼吸紊乱之间存在着一种同源关系，虽然二者属于不同的症状区域，表面上出自不同的疾病本质，人们也会赋予这种疾病一种同一性：是体现单一实体的一贯性的一种复杂形象，而不是由混杂本质组成的混杂现实。

詹姆士．林德喂海军吃柠檬以治疗坏血病。[图源：storystudio.tw]

三、对频率的感知。医学认识的确定性完全与被检查的病例数量成正比；这种确定性“只有在人们从大量充分的或然性中抽取它时才能最终确立”；但是，如果没有对足够多的病例进行“严格的推导”，知识“将停留在一堆猜测与或然性上；它只不过是各种观察的简单表达”。医学的确定性不是基于对个体性事物（l’ individualité）的彻底观察，而是基于对大量个别事实的彻底扫视。

正是借助本身的众多数量，系列就成为一种聚敛指数的载体。索瓦热把咯血归入出血症，把肺痨归人热病——这种区分是按照任何症状并发都不能动摇的现象结构做出的。但是，如果肺痨-咯血组合（虽然根据个别病例、环境、阶段可以做许多区分）在整个系列中达到某种数量上的密度，它们的联系就将超出任何偶然的遭遇，超越任何障碍，甚至超出现象的表象，变成一种实质性关系：“正是通过研究最频繁的现象，思考它们之间的关系和它们有规律的接续次序，人们发现了一般自然法则的基础”。

个别的变异会在整合中被自动抹去。在分类医学中，这种对独特变化的涂抹完全由一种积极的运作来确保完成：为了达到本质的纯粹性，首先必须占有它，然后利用它来泯灭过于丰富的经验内容；必须通过一种预先的选择来“区分其中的恒定因素和可变因素，本质事物和纯粹偶然的因素”。在临床经验中，变异没有被置于一旁，它们自动地分离出来；它们被整合进或然性领域，因此在总体构型中相互抵消；无论它们可能多么“出人意外”或“异乎寻常”，但它们从未超出界限；异常也是规律性的一种形式：“对怪物或人类畸形的研究使我们认识到自然的丰富资源以及自然所能允许的偏差”。

因此，我们不应该想像有一个理想的、超越的观察者，认为实际的观察者在某种程度上可以逼近这种理想的天才和耐心。惟一标准的观察者是全体观察者：他们从各自角度观察所产生的错误被分散在一个拥有指正力量的整体中。正是它们的歧异性在互相交叉而形成的核心显示了一种不可否认的同一性的剖面：“不同的观察者绝不会以相同的方式观看同一个事实，除非自然确实以同一方式把这个事实展示给他们”。

观念是以模糊的方式和大概的语言四处流传的，人们从中可以看到错误、偏差、界限和平均值的流传。所有这些观念都显示，医学场域的可见性具有一种统计学结构，医学把它的感知场域视为一个事件领域，而不是一个疾病物种的花园。但是，一切都还没有成形。此外，有意思的是，这种情况发生在为计算一种医学概率而付出的努力中，虽然这种努力失败了，但造成这种失败的原因却将要浮现出来。

原则上，这种失败的原因不在于无知，也不在于过于肤浅地利用数学方法，而在于场域的组建。

四、确定性程度的计算。“如果有朝一日人们发现一种概率计算方法可以适用于医学和生理学中的复杂对象、抽象观念、变动因素，那么人们很快就会获得科学所能达到的最高程度的确定性”。这里所说是一种计算方法，这种方法一开始就适用于观念领域，既是将观念分解为构成要素的原则，又是对频率进行归纳的方法；它以一种含混的方式表现为逻辑和算术方法对近似性的分解。真正的问题在于十八世纪晚期的医学根本不知道自己所涉及的对象究竟是一系列事实还是一组征候、症状和表象。前者的出现和会聚法则只须通过对重复现象的研究就可以确定，而后者的一致性则需要在一种自然结构中寻找。医学始终在现象病理学与病例病理学之间摇摆不定。这就是为什么概率计算会立即与对症状因素的分析混淆起来：作为图像因素的征候很奇怪地被视为理所当然地带有一个概率系数。但是，使它具有征候价值的，不是对病例的算术运算，而是它与某组现象的联系。在一种数学表象下，人们测定的是一种形态的稳定程度。人们通过一种粗糙的数学计算，用数学家的“确定性程度”一词表示一种蕴涵（implication）的必然性程度。

我们通过一个简单的例子就可以了解这种根本性混淆的性质。布律雷在《医学推测法》中重申了雅克·贝努伊总结的原则：全部确定性可以被“视为一个可以被人们随心所欲地细分成许多或然性程度的总和”。例如，一个妇女怀孕的确定性可以分成八种程度：月经中断；第一个月恶心呕吐；第二个月子宫变大；第三个月子宫变得更大；子宫伸展出耻骨；第五个月整个下腹部突出；胎儿自发运动，踢子宫内壁；在最后一个月之初，胎儿摇摆移动。因此，每一种征候都具有八分之一的确定性：前四种相继出现，就构成了二分之一的确定性：“它们构成一种疑问，同时也可以被视为一种平衡”；然后就开始真的有可能了。这种蕴涵的算术不仅适用于医生做出治疗指示，而且也适用于对征候做出诊断。有一个病人找布律雷想做手术切除一块结石；对于手术来说，有两个“有利的或然性”：膀胱的状况良好，结石不大；但是也有四个不利的可能性：“病人已经六十多岁；他是男性；他属于胆汁性体质；他有皮肤病”。而病人不愿听这种简单的算术运算，结果在手术中丧生。

William Smellie的《助产学理论与实践论》中的胎儿发育插图。[图源：theappendix.net]

人们指望个案算术能够使逻辑结构保持平衡；但是在现象与所指之间的联系与事件和事件所属的系列之间的联系并不相同。只是因为医生一贯使用的分析方法所具有的暖昧性质，才使这二者混淆在一起：“如果没有分析的标记性线索，我们常常不能在迷宫中找到通向真理圣殿的道路”。但是，分析方法按照数学的认识模式和意识形态的工具性结构来确定的。作为一种工具，它被用于界定整个复杂的蕴涵体系：“我们用这种方法来解剖一个对象，一个完整的观念；我们分别检查各个部分，首先是最重要的部分，然后是不那么重要的部分，最后是它们之间的关系；我们就逐步获得最简单的观念”；但是，与其数学原型一样，这种分析被用于确定一个未知事物：“我们检查其组成方式和运作方式，然后根据已知情况推导出未知事物”。

塞尔认为，临床医学不过是“在病人床边的医学实践”，因此它与“严格意义上的实用医学”是一码事。临床医学不仅仅是古老的医学经验主义的复活；它本身是实际具体的生命，是分析方法的首次运用。此外，尽管它与体系和理论相对立，但是它承认自己与哲学的直接血缘关系：“为什么要把医生的科学与哲学家的科学分割开来？为什么要把具有相同起源和相同目标的两种研究区分开来?”临床医学通过把语法结构与或然性结构引进病理领域而成为在哲学上“可见的”场域。这些结构具有历史的起源，因为它们与孔狄亚克及其后继者们同时存在。它们使医学感知摆脱了本质与症状之间的游戏，摆脱了疾病物种与个人之间同样暧昧的游戏：这种游戏是按照病人既掩盖又揭示自身疾病的特异性这一原理来转换可见性和不可见性——这样一种图像就此消失了。一个明显可见的领域向目视敞开了。

但是，这个领域本身和使之基本上变得明显可见的东西之间不是有着双重的协调关系吗？它们不都是基于相互重叠又相互躲避的形式吗？语法模式虽然适应了征候分析，但依然是含蓄的，隐藏在概念运动的深层，没有形成正式的概括：这里涉及的是各种可理解形式如何转换的问题。数学模式总是明确的，并被公开使用；它是作为一种在它之外完成的概念进程的一致性原理呈现出来的：这里涉及的是如何提供形式化的主题的问题。但是，人们还没有如此意识到这种基本矛盾。此外，目视安身于这种表面上解放了的领域，一度还显现为一种幸福的目光。

〇本文节选自米歇尔·福柯《临床医学的诞生》第六章“征候与病例”，刘北成译，译林出版社，2001年。为阅读及排版便利，本文删去了注释，敬请有需要的读者参考原文。

〇封面为小·大卫·泰尼尔斯的《外科医生》。[图源：zhuanlan.zhihu.com]

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